Keine Angst vor dem Stimmarzt

Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie in Münster · Von Dirk Deuster

In jedem Beruf, ob künstlerisch oder nicht, braucht man, um ihn ausüben zu können, Instrumente beziehungsweise Geräte. Kaum eines aber ist so gefährdet wie die Stimme für diejenigen, die in ihrem Beruf sprechen oder singen müssen – lässt sie sich doch weit weniger leicht reparieren als andere Geräte oder auch Musikinstrumente. Die Angst davor, die Stimme zu verlieren oder zu beschädigen, begleitet Sänger daher seit eh und je. Für die aktuelle Ausgabe von „Oper&Tanz“ haben wir verschiedene Fachleute gebeten, sich mit dem Thema der beschädigten Stimme zu beschäftigen. Dabei stellt sich heraus, dass längst nicht alles verloren ist, wenn die Stimme versagt. Im Folgenden beschreibt Dirk Deuster, leitender Oberarzt an der Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie Münster, seine Herangehensweise. Im darauf folgenden Artikel schildern Dirk Mürbe (Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde am Universitätsklinikum in Dresden) und Hartmut Zabel (Studio für Stimmforschung Hochschule für Musik Carl Maria von Weber Dresden) ihre Beobachtungen und Erfahrungen.

Diagnostik und Behandlung von mehr als 4.000 Patienten im Jahr mit Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen oder kindlichen Hörstörungen stellen die Schwerpunkte der Arbeit der Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie dar, die am Universitätsklinikum Münster angesiedelt ist. Ein Team aus Ärzten, Logopäden und einem Psychologen führt die jeweils notwendigen Untersuchungen durch, um Stimm-Defizite zu diagnostizieren und zu heilen. Dirk Deuster ist leitender Oberarzt an der Klinik, die unter anderem auch Sänger in einer eigens dafür eingerichteten Sprechstunde berät.

Es geht um mehr als den Kehlkopf

Was unterscheidet den Sänger vom Instrumentalisten? Der Sänger „trägt“ sein Instrument immer bei sich, es ist ein Teil seines Körpers und eingebunden in die Anatomie und Physiologie, das „Wohl und Weh“ des gesamten Organismus. Und genau hier überschneiden sich Gesang und Medizin: Nur ein gesunder Organismus kann auf Dauer eine gesunde Stimme produzieren. Und ein gesunder Organismus ist mehr als ein gesunder Kehlkopf; Ärzte, die sich mit künstlerischen Hochleistungs-Stimmberufen beschäftigen, müssen daher über den „Tellerrand der Kehlkopfspiegelung“ hinausschauen.

Um Ursachen von Störungen der Singstimme zu verstehen, ist zunächst ein kleiner Exkurs in die Physiologie der Stimmproduktion erforderlich:

Durch das Absinken und die Formveränderungen des Kehlkopfes im Verlauf der stammesgeschichtlichen Entwicklung ist der Mensch in der Lage, den Kehlkopf nicht nur zur Trennung von Luft- und Speisewegen, sondern auch als differenzierten Tongenerator zu nutzen. Für die Tonerzeugung (Phonation) bedarf es jedoch nicht nur eines funktionierenden Kehlkopfes. Zur Erzeugung eines kontinuierlichen Luftstroms benötigt man ein funktionierendes Atmungsorgan, zur Klangausformung einen Resonanzraum (Ansatzrohr) und zur Planung, Koordination und Ausführung der Muskelbewegungen ein funktionierendes Nervensystem. Der erzeugte Klang muss zudem zur Kontrolle und gegebenenfalls Korrektur akustisch wahrgenommen werden. Eine weitere Kontrollinstanz sind die sensiblen Fasern, die das Gehirn kontinuierlich über die Spannung der Muskeln informieren.

Strömungsgesetze

	Abb. 1a. Foto: UKM

Durch den Luftstrom aus der Lunge entsteht während der Phonation eine Wellenbewegung der Stimmlippenkante: Trifft der Luftstrom auf die geschlossenen Stimmlippen (Abbildung 1a), werden diese auseinandergedrückt (Abbildung 1b). Der passierende Luftstrom hat aber nicht nur die Kraft, die Stimmlippen zu trennen, sondern auch die, die Stimmlippen wieder zusammenzuführen. Dies geschieht aufgrund derselben Strömungsgesetze, die uns verbieten, bei einem einfahrenden Zug zu nah an der Bahnsteigkante zu stehen, da wir vom Luftstrom angesogen und dabei mehr als unsere Stimme verlieren würden. Sind die Stimmlippen dann wieder geschlossen, besteht dieser Sog nicht mehr und der Luftstrom führt wieder zu einem Auseinanderweichen der Stimmlippen.

	Abb. 1b. Foto: UKM

Im medizinischen Sinne ist das „Stimmband“ (Ligamentum vocale) nur ein Teil dessen, was meist damit bezeichnet werden soll. Es ist – wie die anderen Bänder des menschlichen Körpers auch – ein faserartiger Bindegewebsstrang; die Stimmlippe in ihrer Gesamtheit besteht aber zusätzlich zum Stimmband aus dem Stimmlippenmuskel (Musculus vocalis) sowie aus einer Schleimhautoberfläche und darunterliegendem Bindegewebe. Der mehrschichtige Aufbau der Stimmlippe mit den gut beweglichen, weichen Schichten von Schleimhaut und Bindegewebe und den weniger gut beweglichen, härteren Schichten des Stimmbandes und Stimmmuskels führt durch die unterschiedlichen Elastizitäten beziehungsweise Steifheiten dazu, dass aus dem Auseinanderweichen und Annähern der Stimmlippen durch den Luftstrom eine charakteristische Wellenbewegung resultiert. Die Frequenz dieser Wellenbewegung ist abhängig vom Spannungszustand der Stimmlippen und entscheidet über die Frequenz des erzeugten Tones. Stark gespannte Stimmlippen erzeugen einen hohen, wenig gespannte Stimmlippen einen tiefen Ton. Die Schwingung ist zusammenfassend ein Ergebnis des subglottischen (= unterhalb der Stimmritze) Anblasedrucks und dem Verhältnis zwischen Masse, Spannung und Länge der Stimmlippen.

Laryngoskopie und mehr

Diese Zusammenhänge verdeutlichen, dass bei Veränderungen des Stimmklangs eine Untersuchung der Stimmlippenschwingung auf mögliche Unregelmäßigkeiten unentbehrlich ist. Eine einfache Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) reicht zwar aus, organische Veränderungen der Stimmlippen zu entdecken, sie kann aber keine Auskunft über das Schwingungsverhalten geben, das im Übrigen auch ohne sichtbare organische Veränderungen gestört sein kann. Da die hochfrequente Schwingung für das menschliche Auge nicht sichtbar ist, muss hierfür entweder die Schwingung „verlangsamt“ werden oder ein zeitlich hochauflösendes Verfahren eingesetzt werden. Für die „Verlangsamung“ steht die Methode der Laryngostroboskopie zur Verfügung: Während der Kehlkopfspiegelung misst ein Mikrofon die Frequenz des erzeugten Tons. Das Stroboskop erzeugt nun frequenzspezifische Lichtblitze, die bei aufeinander folgenden Schwingungsabläufen jeweils nur einen kurzen Teil belichten. Werden diese Einzelbilder hintereinander abgespielt, zeigt sich für den Betrachter ein kontinuierlicher Schwingungsablauf, quasi in „Zeitlupe“. Da die Bilder aus verschiedenen Schwingungsperioden stammen, dürfen die aufeinander folgenden Schwingungsperioden jedoch nicht stark voneinander abweichen. Die Durchführung einer Laryngostroboskopie kann auf zwei Arten erfolgen: mittels eines starren Endoskops durch den Mund oder eines flexiblen Endoskops durch die Nase. Während die Untersuchung durch den Mund den Vorteil einer besseren optischen Auflösung beziehungsweise höheren Vergrößerung hat und im Normalfall einer kürzeren Vorbereitungszeit bedarf, bestehen die Vorteile der flexiblen Endoskopie in einem geringeren Würgereiz und einer physiologischeren Stimmproduktion während der Untersuchung.

Hochgeschwindigkeitskameras

Um den tatsächlichen Schwingungsablauf sichtbar zu machen, bedarf es wie oben erwähnt eines Systems, welches ausreichend viele Bilder in kurzer Zeit aufnehmen kann. Hierfür stehen digitale Hochgeschwindigkeitskameras zur Verfügung, die etwa 4.000 Bilder in der Sekunde aufnehmen können. Die dabei anfallende gewaltige Bild- beziehungsweise Datenmenge limitiert jedoch im klinischen Alltag die Dauer einer Aufnahme.

Ein wichtiger Aspekt für den Arzt wie für den Patienten bei der endoskopischen Untersuchung bedarf besonderer Erwähnung: Die Stimmproduktion während einer Laryngostroboskopie, insbesondere bei einer starren Endoskopie, bei der die Zunge herausgestreckt und festgehalten wird, unterscheidet sich von der Stimmproduktion während des „normalen“ Singens. Dem wird jeder Sänger, der bereits irgendwann eine solche Untersuchung hat durchführen lassen, zustimmen. Nun muss man diese Tatsache aber auf der anderen Seite auch bei der Interpretation des Befundes berücksichtigen, was besonders dem Sänger schwerfällt, der seinem „Instrument“ ja in der Regel nur selten bei der Arbeit zusehen kann und jede Schwingungsunregelmäßigkeit oder Spaltbildung mit Argwohn oder sogar Bestürzung zur Kenntnis nimmt. Die Laryngostroboskopie ist zwar ein wichtiger, aber trotzdem nur ein Teil der Untersuchung und bedarf der Interpretation und Erläuterung durch den erfahrenen Phoniater/Stimmarzt in Zusammenschau mit anderen Untersuchungsergebnissen wie der funktionellen Stimmuntersuchung, bei der die Stimm- und Atemfunktionen beim Sprechen und Singen überprüft werden.

Organisch versus funktionell

Stimmstörungen können mit oder ohne sichtbare Veränderung an den an der Stimmbildung beteiligten Organen auftreten (organische versus funktionelle Stimmstörungen). Hierbei muss das „sichtbar“ betont werden, da zum Beispiel bereits kleine strukturelle und für das Auge nicht sichtbare Veränderungen der Stimmlippen Schwingungs- und somit Stimmklangänderungen verursachen können. Ebenso gilt auch hier der Grundsatz, dass die Funktion die Form bedingt und umgekehrt. So kann zum Beispiel eine dauerhafte Fehlbelastung der Kehlkopfmuskulatur durchaus zu morphologischen Veränderungen wie den gefürchteten Phonationsverdickungen (Stimmlippenknötchen) führen.

Durch das fein aufeinander eingespielte Miteinander von Lunge und Atemwegen, Stimmlippen und Ansatzrohr, zentralem und peripherem Nervensystem, Kehlkopf- und Gesamtmuskelspannung sowie akustischer und sensibler Wahrnehmung bei der Stimmproduktion ist die Zahl der „Störfaktoren“, die dieses Gleichgewicht durcheinanderbringen können, groß. Ein professioneller Sänger kann den ein oder anderen „Störfaktor“ sicherlich technisch kompensieren, problematisch wird es erfahrungsgemäß aber dann, wenn dieser längere Zeit oder in einer zu starken Ausprägung auftritt oder mehrere Faktoren zusammentreffen. In diesem Fall hat es sich bewährt, frühzeitig gemeinsam mit dem Arzt nach den Ursachen zu suchen, da aus einer Kompensation auch rasch eine Fehlkompensation und ein zusätzliches Problem werden kann. Ein Beispiel aus dem klinischen Alltag ist der vermehrte Krafteinsatz der Kehlkopfmuskulatur (Hyperfunktion) zum Ausgleich einer bronchialen Einschränkung (mit einem reduzierten subglottischen Druck), zum Beispiel durch eine allergisch bedingte chronische Bronchitis. Eine dauerhafte Hyperfunktion führt fast zwangsläufig zu einer Veränderung an den Stimmlippen, sei es durch die Entwicklung von Phonationsverdickungen, Wasseransammlungen (Ödemen), Gefäß- oder andere Veränderungen.

Umgebungsdiagnostik

Ein wichtiger Bestandteil in der Stimmsprechstunde ist auch die „Umgebungsdiagnostik“, mit deren Beschreibung man problemlos ein eigenes Kapitel füllen könnte; an dieser Stelle seien nur einige wichtige Punkte erwähnt, die je nach Krankengeschichte und Befund abgeklärt werden sollten:

Chronische Infekte der Nase oder der Nasennebenhöhlen können Infekt-Herde für wiederkehrende Kehlkopfinfektionen sein. Ein Magensäurereflux (= Rückfluss), der auch unbemerkt ohne das klassische Symptom „Sodbrennen“ bestehen kann, kann die Rachen- und Kehlkopfschleimhäute schädigen. Allein eine behinderte Nasenatmung und/oder ein Schnarchen können durch die unphysiologische Mundatmung zur Austrocknung der Stimmlippenschleimhaut führen. Und auch Allergien können indirekt über eine behinderte Nasenatmung oder direkt die Schleimhaut schädigen.

Im weitesten Sinn gehören auch psychische Faktoren zur „Umgebungsdiagnostik“. Das „Instrument“ des Sängers ist wie in der Einleitung erwähnt in das „Wohl und Weh“ des gesamten Organismus eingebunden und es reicht beispielsweise für ein Vorsingen nicht, eine schöne Stimme zu besitzen – diese muss auch zum richtigen Zeitpunkt in Topform sein, die physische oder psychische Verfassung des Sängers interessiert das Auditorium dabei wenig. Die Stimme ist doch mehr als ein „Tongenerator“ für die Übermittlung verbal-semantischer Inhalte, sie ist zum Ausdruck von Emotionen prädisponiert (was auf der Bühne im besten Falle zum Erfolg, im schlechtesten Falle zu einem Stimmversagen führt). Auch wenn die psychischen und psychosomatischen Faktoren einer gestörten Sängerstimme an dieser Stelle nicht abschließend erläutert werden können, sind sie ein wesentlicher Teil in der Diagnostik von Stimmstörungen und sollten unbedingt gebührend und professionell Beachtung finden.

Dirk Deuster